摘要：颈部动脉位置浅表，已成为反映全身动脉粥样硬化病变的一个窗口。颈动脉粥样硬化与冠心病及缺血性脑卒中的发病密切相关，颈动脉超声检查对心、脑缺血性疾病的预防、诊断及治疗均具有指导意义。

　　关键词：颈动脉；动脉硬化；超声检查动脉粥样硬化是2型糖尿病发病和死亡的主要原因，而糖尿病患者合并心血管疾病的危险度亦显著增加。糖尿病患者由于多种病理因素导致血管内皮细胞损伤及功能紊乱，促进血管收缩，刺激血管壁中层平滑肌纤维细胞增生，吞噬胆固醇；同时，糖尿病患者由于胰岛素抵抗、糖代谢紊乱等原因，容易出现脂质代谢紊乱，进一步促进动脉粥样硬化的形成；另外，糖尿病患者血液黏度增高，血液呈高凝状态，血液流变学异常，发生动脉粥样硬化的机会也相应的增加。

　　血管病变是影响糖尿病愈后的重要因素之一。糖尿病患者动脉病变是由晚期糖化终产物（AGE）的沉积引起的链式反应。患者的高血糖状态加速了AGE的形成过程，增加了AGE的形成量。使组织内呈AGE积聚，从而引起平滑肌细胞增生，血管壁增厚，血管弹性下降，逐渐产生各种病理作用。单核巨噬细胞和平滑肌细胞与侵入动脉壁的低密度、极低密度脂蛋白及胆固醇等脂质反应，形成斑块，从而造成管腔对的狭窄。糖尿病的血脂、脂蛋白及纤维蛋白原异常，是血管并发症形成的基础，其相互作用不仅会对血液的变形性、流动性及血流对血管壁的作用等方面产生影响，还会造成血液组成成分及结构的改变。因此，这些结果初步反映糖尿病患者血管病变与脂代谢异常之间的联系。高脂血症具有促进血管内皮细胞功能损伤可导致血管张力增加、舒张异常，以及血小板粘附与聚集。另外，高脂血症还会降低红细胞的变形能力，减慢其电泳率，增加血液粘度，使红细胞聚集能力增强从而改变血流特性。

　　1颈动脉粥样硬化超声检查的地位

　　动脉粥样硬化的病理变化主要累及体循环系统的大、中型弹力型动脉，病变分布常为多个脏器的动脉同时受累，以脑动脉和冠状动脉最明显。正常的动脉壁由内膜、中膜、外膜三层膜构成，早期动脉硬化表现为内-中膜厚度的增厚，管腔的内径可能正常或者轻微增厚，使用超声技术测量颈动脉内-中膜厚度就很准确，能够精确到0. 01 cm,与尸检测值相关良好[1],另外超声技术费用较低、操作更简便、可以重复进行检查，而且可以动态观测动脉结构和功能的改变、显示血管的病变范围、程度、解剖位置，以及与周围组织的关系，为进一步明确临床诊断提供可靠依据。而其他影像学检查如CT、MRI、数字减影血管造影都很难发现异常。

　　颈部动脉位置较浅，用彩色超声检查颈动脉能够清晰的显示颈动脉管腔狭窄程度和颈动脉管壁的结构，能够检测出颈动脉斑块的位置、厚度、特征，鉴别软、硬斑，提高了无临床症状时动脉粥样硬化斑块患者的检出率，有助于临床了解血管狭窄的情况及程度。动脉粥样硬化是多系统、慢性炎性疾病，累及血管壁，病变广泛，不是血管腔的局限性病变。颈动脉粥样硬化是全身动脉粥样硬化的一部分，已成为反映全身动脉粥样硬化病变的一个窗口。当临床对心脑血管疾病进行干预治疗时，颈动脉超声检查能够随访内-中膜厚度以及斑块的变化，可以进行治疗效果的随访研究。

　　2颈动脉粥样硬化超声检查内容及狭窄程度的判断

　　常规CDFI对颈总动脉的检测包括颈总动脉全程、颈内动脉（ICA）近段、中段及远段、颈动脉球部，以及双侧椎动脉（VA）、双侧锁骨下动脉（SA）、无名动脉（INA）的全程检测。脉冲多普勒测量指标包括：收缩期峰值流速（PSV）、舒张末期流速（EDV）、颈内动脉PSV /颈总动脉PSV、搏动指数（PI）、阻力指数（RI）。二维测量参数包括内-中膜的厚度、管腔内径、斑块的形态、大小、部位及回声特性。

　　测量颈总动脉内膜-中膜厚度（IMT）颈动脉内膜-中膜厚度（IMT）测量方法：取颈动脉长轴切面，于心电图R波顶点分别测量左右颈总动脉远端、分叉处及颈内动脉近端1cm范围内前后壁共12个点的最大IMT。连续测量3个心动周期，取其平均值作为颈动脉IMT值。测量颈动脉的阻力指数，阻力指数=（收缩期最快流速-舒张期最慢流速）/收缩期最快流速。动脉斑块标准：局部隆起，增厚，向管腔内突出，厚度>112mm。动脉斑块指数：斑块出现的数量。斑块发生率的计算是根据颈动脉超声发现粥样斑块的患者与该组患者总例数的百分比。

　　颈动脉粥样硬化斑块分析[2]：①斑块性质：根据斑块的超声特点分为软斑块、硬斑块、扁平斑块及溃疡斑块；②斑块分级：1级，斑块阴性；2级，IMT>111 mm;3级，IMT>111mm并局部钙化突入管腔；4级，管腔直径狭窄>20%；③斑块总积分：将颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉每个斑块的最大厚度之和作为该侧的斑块积分，每例两侧颈动脉斑块积分之和为其斑块总积分。动脉IMT增厚及粥样硬化斑块的存在反映了动脉粥样硬化病变的发生，IMT值及斑块分级、总积分又从一定程度上反映了动脉粥样硬化病变的程度和范围。

　　超声评价颈动脉早期硬化的指标是IMT增厚。测量部位为颈动脉窦部、颈总动脉距窦部2 cm处和颈内动脉距窦部1cm处。颈动脉硬化IMT增厚的检测标准略有不同，一般规定正常颈动脉IMT<0. 8mm,颈总动脉IMT>1. 0 mm、分叉处IMT>1. 2 mm为内-中膜增厚；当IMT>1. 5 mm时定义为颈动脉粥样硬化斑块形成。

　　目前，临床更常用超声多普勒频谱分析诊断颈动脉狭窄。颈动脉狭窄时可出现多种血流动力学改变，例如狭窄前动脉搏动性增强；狭窄后邻近区域出现湍流；狭窄处血流速度增快；狭窄远段动脉搏动性减弱和侧支循环建立的间接征象。通过超声多普勒来测量病变部位的面积或内径狭窄百分比来评价颈动脉的狭窄程度，计算公式分别为：面积最大狭窄百分比=[（原始管腔横截面积-最狭窄部位的残余管腔横截面积） /原始管腔横截面积]×100%；内径最大狭窄百分比=[（原始管腔内径-最狭窄部位残余管腔内径） /原始管腔内径]×100%。

　　3颈动脉粥样硬化超声诊断的临床应用

　　3.1颈动脉粥样硬化与缺血性脑卒中颈动脉粥样硬化（carotid atherosclerosis，CA）与短暂性脑缺血发作、脑血栓形成等发病存在密切联系，是缺血性脑梗死主要原因。其可能机制主要有2种：颈动脉狭窄导致的继发性血栓形成和严重的颅内低灌注；颈动脉狭窄引起的血流变化可促进不稳定斑块的破裂和出血。颈动脉粥样硬化被认为是引发脑卒中的主要原因，颈动脉粥样硬化斑块的大小及其稳定性与脑卒中的发生有密切关系。颈动脉粥样硬化斑块形成导致管腔狭窄率50%以上可出现血流动力学改变，影响颅内的供血，管腔狭窄率达90%以上必然导致颅内血流速度减慢，临床上常会发生脑卒中。在所有的缺血性卒中患者中8%~10%是由于颅内动脉粥样硬化性狭窄所至[3],另外，颈动脉粥样硬化不稳定性斑块的脱落也是引起缺血性脑卒中的常见原因。

　　3.2颈动脉粥样硬化与冠心病冠状动脉与颈动脉都属于中型动脉，冠状动脉粥样硬化和颈动脉粥样硬化都具有相同的发病基础及病理学改变，例如高血压、糖尿病、吸烟、脂质代谢异常等。病理学发现冠状动脉粥样硬化与颈动脉粥样硬化的发生存在相关性，两者往往同时存在[4]。Sugo等报道，颈动脉硬化人群发生急性心肌梗塞为普通人群的3倍，颈动脉IMT每增加0. 1mm,急性心肌梗塞的危险性增加11%。

　　4颈动脉超声的研究进展

　　4. 1 血管回声跟踪（Echo tracking,ET）技术ET技术是通过检测血管随心脏搏动周期变化的参数评价血管的弹性功能的一种新技术。ET技术评价颈动脉硬化的参数包括：顺应性、硬度指数、压力-应变弹性系数、脉搏波传导速度和增大指数。通过动态观测血管参数的变化，指导临床选择性用药并对药物疗效进行评估。

　　4. 2 超声造影超声造影的基本原理是通过微气泡造影剂来使血液的背向散射回声增强，对血流进行成像，由于微气泡谐波信号强，软组织在二维图表现为“无回声”，从而产生良好的对比效果，能够清楚的显示造影血管的管壁及管腔轮廓。超声造影可以克服粥样钙化斑块对普通超声的影响，提高了溃疡斑块和低回声斑块的检出率，有利于鉴别重度狭窄和闭塞，诊断血管狭窄的准确性和特异性均有明显提高[5]。

　　4. 3 三维超声三维超声，医学影像学的一门新兴学科，通过先进的超声仪器能快速的进行三维重建，重建的三维B超图像清晰直观，立体感强。其对血流的方向、范围、进行三维成像，能够清晰地显示出血管走行、与周围组织的关系以及斑块的立体结构。对于颈动脉斑块，三维超声甚至可以更清晰完整地显示血管分叉处的斑块和多个斑块，得到的病变信息更接近实际解剖结果 [6]。

　　4. 4 血管内超声目前，血管内超声能够准确掌握血管的管壁形态及狭窄程度，而在颈动脉狭窄中的应用尚还处于初始阶段。血管内超声可以对血管进行360度横截面成像，能够清晰显示管腔的形态及粥样硬化斑块的组织形态学特征，弥补了选择性颈动脉造影低估血管狭窄程度、偏心病变误认为向心病变和无法诊断管腔内血栓的局限[7]。血管内超声对颈动脉的预防和临床治疗有更深远的指导意义。

　　参考文献：

　　[1] Pignoli P, tremdiE, PoliA, et al. Intimalplusmedial thicknessofthe arterial wal:l A directmeasurement with ultrasound imagine[J]. circulation, 1986, 74B：1 339 -1 406.

　　[2] Hennerici M,Reifschneider G,Trockel U,et al.Detection of earlyatherosclerotic lesoins by duplex scanning of the carotid artery[J].JClin Ultrasound, 1984,12:445.

　　[3] 陈康宁。颅内动脉狭窄及治疗进展[J].中国卒中杂志， 2006, 1: 227.

　　[4] ChimowitzMI, WeissDG, Cohen SL.Cardiac prognosis ofpatientswith carotid stenosis and no history of coronary artery disease[J].Stroke, 1994, 25（4）：B759 -813

　　[5]邬冬芳，何 文，张红霞，等。颈动脉硬化闭塞症的超声造影研究[J].中华超声影像学杂志， 2007, 16（5）：B393 -396.

　　[6] SminkeU, Motsch L, GriewingB, eta.l Three -dimensionalpow-er-mode ultrasound for quantification of the progression of carotidartery atherosclerosis[J]. JNeuro,l 2000, 247（2）：B106 -111.编辑/王敏